帕金森病：治療
藥物治療
左旋多巴是多巴胺的代謝前體,可以通過血腦屏障,進入基底節(jié)后經脫羧而成多巴胺,起著補充多巴胺神經遞質缺乏的作用.雖然震顫也常有減輕,但動作過緩與僵直的改善最為顯著.癥狀較輕的病人可以恢復接近正常的活動,而臥床不起的病人可以下地行動.與周圍脫羧酶抑制劑卡比多巴合用,可降低左旋多巴需用的劑量,因為后者的降解代謝被阻滯,減少不良反應(惡心,心悸,面部潮紅),使更多的左旋多巴能有效地進入腦部.息寧有不同的卡比多巴/左旋多巴固定比例的劑型：10/100,25/100,25/250,還有一種緩釋片50/200mg劑型。
治療開始時先用息寧(25/100mg)片,每日3次,每次1片.根據病人的耐受情況,每隔4~7天逐步增加劑量,直至產生最大的效果.緩慢而小心地增加劑量,令病人在進餐時或飯后服藥,可使不良反應減輕(雖然飲食中大量的蛋白質可妨礙左旋多巴的吸收).大多數病人需要每天總量400~1000mg的左旋多巴,每2~5小時分次服藥,每天至少需要100mg的卡比多巴來減輕周圍的不良反應.有的病人可能需要每天總量2000mg的左旋多巴與200mg卡比多巴.。
應用左旋多巴治療時,常使劑量受到限制的是不良反應是不自主動作(動作困難),表現為口-面或肢體的舞蹈動作或肌張力障礙.隨著治療時間的延長,這些動作困難出現的閾值也相應降低,即在應用較低劑量時也會出現.在某些病例中,藥物只有在產生某種程度的動作困難情況下才能使帕金森綜合征的癥狀有所減輕.在應用左旋多巴治療2~5年后,半數以上的病例開始體驗到藥效的波動性(開-關效應).每次服藥后癥狀改善持續(xù)的時間愈來愈短,附加出現的動作困難的多動現象,使病人經常在嚴重的動作缺失與無法控制的多動狀態(tài)之間來回擺動.對這種開-關現象的傳統(tǒng)處理方法是盡可能降低每次的用藥劑量,并縮短給藥的間隔時間,甚至每1~2小時給藥一次.多巴胺受體激動劑,息寧緩釋片或司立吉林(見下文)可作為有用的輔助治療.左旋多巴其他的不良反應包括直立性低血壓,幻覺,惡夢以及偶見的中毒性譫妄.幻覺和譫妄最常見于年老且有癡呆的病例。
某些權威人士相信早期應用左旋多巴治療會加速一些問題(如動作困難,開-關現象)的出現,因此主張盡可能延遲左旋多巴的使用,先依靠抗膽堿能藥物與金剛烷胺.另一些專家則認為動作困難與開-關現象等都是疾病病程進展的組成部分,因此主張及早開始息寧治療以使病人的生活質量能得到最大的改善。
金剛烷胺100~300mg/d口服,在50%早期輕度帕金森綜合征病例的治療中有用,在疾病的后期能加強左旋多巴的作用.它的作用機制不肯定;它可能對多巴胺能活動和/或抗膽堿能活動有加強作用.若單獨應用,金剛烷胺常在應用數月后失效.不良反應包括下肢水腫,網狀青斑和精神錯亂。
溴隱亭與培高利特均為麥角生物堿,能直接激活基底節(jié)內的多巴胺受體.溴隱亭5~60mg/d或培高利特0.1~5.0mg/d口服對疾病各階段的病例都有用,特別在疾病后期階段,當左旋多巴的效應明顯減弱或者開-關現象比較顯著的時候.高發(fā)病率的不良反應往往限制了這兩個藥物的應用,不良反應包括惡心,直立性低血壓,精神錯亂,譫妄與精神病.降低左旋多巴的劑量可能使不良反應有所控制.在疾病早期應用溴隱亭或培高利特有可能延遲藥物誘發(fā)的不自主動作與開-關現象的出現,但這種效果未經證實.這種效果可能與這兩種藥物的半衰期比較長有關：它們對多巴胺受體產生的延長的刺激比左旋多巴(血漿半衰期短)的作用更合乎生理性,能使突觸后多巴胺受體的完整性得以保存,而藥物效應也更合乎正常.不過,很少能成功地應用溴隱亭或培高利特作為單獨的治療藥物.一些新的多巴胺受體激動劑對D2 受體具有更高的特異性,例如pramipexole與ropini-role。
司立吉林是一種單胺氧化酶B抑制劑,能抑制與腦內多巴胺降解有關的兩個主要酶中之一,從而使各次左旋多巴劑量的作用有所延長.非選擇性單胺氧化酶抑制劑使A型與B型同功酶都受到阻滯,若與奶酪同用,常可產生高血壓危象(奶酪作用);司立吉林5~10mg/d口服不會引起高血壓危象.在某些出現輕度開-關現象的病例中,司立吉林有助于減輕左旋多巴劑末藥效消失.雖然司立吉林幾乎是沒有不良反應,但它可以加強左旋多巴的不良反應如動作困難,精神癥狀與惡心,可能須將左旋多巴劑量降低。
司立吉林作為首用治療藥物可延遲左旋多巴的起用約1年左右.司立吉林可能對早期帕金森病病例腦內殘余的多巴胺起增強作用,或降低腦內多巴胺氧化代謝,使神經變性過程有所減慢。
抗膽堿能藥物可用于疾病早期階段的治療,在后期可作為左旋多巴的輔助藥物.常用的抗膽堿能藥物包括苯甲托品0.5~2mg口服每日3次,苯海索2~5mg口服每日3次.具有抗膽堿能作用的抗組胺藥物(如苯海拉明25~200mg/d口服,奧芬那君50~200mg/d口服)對治療震顫有用.具有抗膽堿能作用的三環(huán)類抗抑郁劑(如阿米替林10~150mg臨睡時口服)往往是左旋多巴有用的輔助藥物,且有助于治療抑郁癥.開始應用時宜用小劑量,根據病人耐受情況逐步增加劑量.不良反應包括口干,尿潴留,便秘與視力模糊.在老年病人中特別麻煩的是精神錯亂,譫妄以及出汗減少引起的體溫調節(jié)障礙。
兒茶酚對甲基轉移酶(COMT)抑制劑如托卡朋(tolcapone)與entacapone,能阻滯多巴胺的降解,看來可作為左旋多巴有用的輔助藥物。
心得安10mg每日2次至40mg每日4次口服,偶爾對某些病例中出現的動作性震顫或意向性震顫有用。
外科治療
通過立體定向切除蒼白球的后腹側部(蒼白球切開術)可顯著改善"關"狀態(tài)下的動作過緩以及左旋多巴誘發(fā)的動作困難.在某些病例中病情的改善在術后持續(xù)長達4年.之前的手術治療是通過腦神經損毀手術——將部分腦神經損毀來控制帕金森病，但腦神經一旦損毀就無法復原了，而且術后恢復也很困難，現在通過外科手術來治療帕金森平已經有了成果，中國已經研制出了一種新療法：在腦內裝入一個腦起搏器，控制器埋在患者胸部的皮下組織中，埋在皮下的一根電線從控制器經脖子到達腦部，導管末端是一個能定時輸出從控制器輸過來的電波的機器，j機器有開關，課自由控制，通過刺激患區(qū)能減輕甚至控制住患者的抖動，但目前只是能控制而不能徹底治好帕金森病。機器一旦關掉后患者仍出現抖動，但是這種設備電池使用時間較長，而且不妨礙患者正常的生活，所以目前來說是一種比較好的治療方案。
胎兒多巴胺神經元移植可能逆轉帕金森病的化學異常.在若干中心已開展了這項實驗性的治療措施,目前尚在研究之中.應用腎上腺髓質組織的方法已被放棄。
物理治療
重要的是要讓病人盡可能保持各項活動.在疾病早期,病人應盡力完成各項日常活動.隨著運動功能障礙的加重,正規(guī)的體療與理療有助于維持或重建軀體的調整能力,可使病人學會一些適應性的策略.由于疾病本身,治療用藥以及活動的減少都能造成便秘,病人應保持高纖維素的飲食與充分的進食.應用歐車前(子)(psyllium)與潤濕性瀉藥(如多庫酯鈉)有助。
